Miednica – jakie zmiany mogą wystąpić u kobiet uprawiających sport?

Uprawiający sport zgłaszają najczęściej różne rodzaje zmian przeciążeniowych charakterystycznych dla danej dyscypliny. Jednak w przypadku kobiet aktywnie uprawiających sport zmiany zachodzące w obrębie miednicy mniejszej pod wpływem intensywnych obciążeń należałoby ująć we wspólnym mianowniku.

Bez względu na to, czy przebyłaś poród, czy nie, pamiętaj, że twoje dno miednicy w ciągu całego życia pełni istotną rolę w podtrzymaniu narządów miednicy mniejszej, stabilizacji miednicy i lędźwiowo-krzyżowego odcinka kręgosłupa oraz kontroli mikcji, defekacji i strefy aktywności seksualnej. Jeśli uprawiasz sport na poziomie bardziej zaawansowanym niż amatorski, zwróć na dno miednicy szczególną uwagę. Do dolegliwości, z którymi zgłaszają się najczęściej obecne i byłe zawodniczki, należą:

  • nietrzymanie moczu (wysiłkowe lub parcia naglące),

  • obniżenie narządów miednicy mniejszej,

  • rozstęp mięśni prostych brzucha (po porodzie).

Sport wyczynowy zaliczany jest, razem z otyłością, ciężką pracą fizyczną i genetycznie odziedziczoną słabą tkanką łączną, do czynników ryzyka wystąpienia dysfunkcji miednicy mniejszej u kobiet, również u nieródek.

Nietrzymanie moczu

Do niedawna sądzono, że problem nietrzymania moczu dotyczy starszych kobiet, które rodziły siłami natury. Dzisiaj wiemy już, że przypadki nietrzymania moczu obserwujemy u co trzeciej kobiety po 35. roku życia, natomiast u sportsmenek te problemy występują częściej i w młodszym wieku. I nie ma tu znaczenia fakt przebytego porodu, zwłaszcza że kobiety uprawiające sport wyczynowo w większości odraczają moment macierzyństwa do czasu zakończenia kariery.

Wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNM) ma miejsce wtedy, kiedy wzrost ciśnienia śródpęcherzowego jest konsekwencją przyrostu ciśnienia w jamie brzusznej bez udziału mięśnia wypierającego mocz (musculus detrussor) – najczęściej podczas: kichania, kaszlu, śmiechu, biegu, skoku, wchodzenia po schodach czy dźwigania ciężarów. W trakcie wysiłku fizycznego wzrost ciśnienia śródbrzusznego ma bezpośredni wpływ na powięź w okolicy szyi pęcherza i cewki moczowej, które z kolei pełnią kluczową rolę w kwestii kontynencji*.

W artykule dotyczącym problemów zdrowotnych u kobiet uprawiających sport Greydanus i wsp. (2010) podają, że nietrzymanie moczu (NM) występuje u około jednej czwartej młodych zawodniczek nieródek ze średnią wieku 20 lat. Oceniono, że nietrzymanie moczu jest szczególnie zauważalne w określonych dyscyplinach sportu: gimnastyce, koszykówce, skokach i biegach (na bieżni lub w terenie). Rzadziej zaś występuje w takich dyscyplinach, jak: narty, tenis czy jazda na łyżwach. Jeśli popatrzeć na inną obserwację Nygaard i wsp., którzy przebadali 144 studentki uprawiające sport – nieródki w wieku od 16,6 do 23,2 roku (średnia 19,9 roku). Blisko 1/3 zgłosiła WNM podczas treningu lub zawodów sportowych. Istniało zróżnicowanie pod kątem uprawianej dyscypliny sportowej, na dolegliwości najbardziej skarżyły się gimnastyczki (67 proc.), koszykarki (66 proc.), tenisistki (50 proc.), rzadziej pływaczki (10 proc.) czy siatkarki (9 proc.).

Do kobiet należących do grupy wysokiego ryzyka należy włączyć tancerki, szczególnie uprawiające balet, oraz od niedawna w badaniach pojawiają się doniesienia dotyczące kobiet związanych ze sportami siłowymi. Fozzatti i wsp. przeprowadzili prospektywne badanie porównawcze, w którym wzięło udział 488 nieródek o normalnej masie ciała. Połowa badanych składała się z kobiet, które chodziły na siłownię, druga połowa nie uczęszczała na siłownię. Z badań wysunięto wniosek, że kobiety, które uczęszczały na siłownię i wykonywały wysoko obciążające ćwiczenia, częściej zgłaszały incydenty wysiłkowego nietrzymania moczu niż kobiety z grupy, gdzie nie wykonywano obciążających ćwiczeń.

Obniżenie narządów miednicy mniejszej

Z racji swego położenia wewnątrz miednicy mięśnie dna miednicy są grupą mięśniową tworząca wsparcie strukturalne dla narządów znajdujących się w miednicy mniejszej (pęcherz, macica, jelita) oraz dla otworów końcowych (cewka moczowa, pochwa, odbyt). Obniżenie narządów rodnych jest związane z osłabieniem lub uszkodzeniem struktur utrzymujących te narządy we właściwym względem siebie ułożeniu. Mimo że dostępne są doniesienia na temat występowania obniżenia narządów miednicy mniejszej u młodych kobiet nieródek trenujących podnoszenie ciężarów czy biegających maraton, nadal dysponujemy niewielką liczbą badań klinicznych w tym obszarze. Wśród symptomów sugerujących występowanie zmian można wyróżnić m.in.: uczucie ciężkości, wzrost ciśnienia lub wrażenie ciała obcego w pochwie, ból w podbrzuszu w trakcie stosunku, zaburzenia mikcji (wysiłkowe nietrzymanie moczu, parcia naglące), zaburzenia defekacji (trudności z wypróżnieniem, nietrzymanie stolca). Zarówno w profilaktyce pierwotnej, jak i w przypadku wystąpienia nietrzymania moczu oraz początkowej fazy obniżenia narządów podstawą terapii zachowawczej jest trening mięśni dna miednicy (MDM) i nauka prawidłowej aktywacji tych mięśni w trakcie treningu sportowego. Należy pamiętać, że istotne jest nie tylko budowanie siły czy wytrzymałości mięśniowej, ale równie ważna jest nauka relaksacji (przy nieprawidłowej aktywacji MDM może wystąpić podwyższone napięcie mięśniowe, co z kolei prowadzi do utrwalania nieprawidłowych wzorców i zaburzeń funkcjonalnych). Bø i Hilde dowiodły, że ćwiczenia MDM zapewniają lepsze podparcie dla narządów miednicy mniejszej, poprawę ciśnień spoczynkowych w cewce moczowej, wydłużenie czynnościowej długości cewki, konwersję ciśnień ujemnych w cewce podczas wzrostu ciśnienia śródbrzusznego na dodatnie, aktywację okołocewkowych mięśni poprzecznie prążkowanych w rezultacie wzrostu napięcia spoczynkowego dźwigacza odbytu, normalizację odruchu brzuszno-kroczowego w odpowiedzi na wzrost ciśnienia śródbrzusznego i poprawę w zakresie odbioru bodźców czuciowych z pochwy podczas współżycia płciowego.

Rozstęp mięśni prostych brzucha

W trakcie ciąży może wystąpić defekt mięśniowy w postaci rozstępu mięśni prostych brzucha (diastasis rectus abdominis muscules), tzw. kresy białej znajdującej się w linii prostej pomiędzy mostkiem a pępkiem. Jest to efekt zaburzonej równowagi między siłą mięśni brzucha matki a rozmiarami dziecka oraz działania hormonów ciążowych – relaksyny i elastyny rozluźniających tkankę łączną. Zwykle widoczne jest zagłębienie w linii środkowej brzucha, mogą również wystąpić bóle w trakcie czynności angażujących mięśnie brzucha – np. przy podnoszeniu ciężaru. Wydawać by się mogło, że problem dotyczy kobiet z osłabionymi mięśniami brzucha. Nic bardziej mylnego! Sportsmenki również zmagają się z tym defektem (tak, rozstęp nie jest klasyfikowany jako jednostka chorobowa, lecz jako defekt tkanek miękkich). I pewnie można by machnąć na to ręką, gdyby nie ryzyko wystąpienia przepukliny brzusznej czy zaburzenia stabilizacji kręgosłupa poprzez pogłębianie lordozy i docelowo występowanie bólu kręgosłupa oraz zaburzenia ułożenia narządów miednicy mniejszej. Nieprawidłowa aktywizacja poporodowa, zwłaszcza u kobiet, które regularnie ćwiczyły przed ciążą, może pogłębiać te zmiany.
Nie należy unikać aktywności fizycznej, trzeba jednak znacząco zmodyfikować ćwiczenia i nie mieć ambicji ekspresowego tempa powrotu do formy sprzed ciąży.
Podstawowe wskazówki:

  • w pierwszym etapie koncentrujemy się na wzmacnianiu mięśni poprzecznych brzucha oraz mięśni dna miednicy,
  • rezygnujemy z tradycyjnych „brzuszków”, przy wykonywaniu których wzrasta niekorzystnie ciśnienie śródbrzuszne,
  • nie stosujemy nadmiernych wygięć w tył,
  • zwracamy uwagę na prawidłową postawę ciała.

Siłę i masę mięśni po porodzie budujemy stopniowo, systematycznie i cierpliwie wsłuchując się w możliwości własnego organizmu.

Przy planowaniu treningu przy rozstępie mięśni prostych brzucha należy zawsze uwzględnić ewentualne dysfunkcje w innych obszarach ciała. Oprócz ćwiczeń stabilizacyjnych, ćwiczeń MDM, pamiętamy o ćwiczeniach oddechowych.

Do kogo się zwrócić, gdy istnieje potrzeba konsultacji?

Na pewno warto skonsultować się z fizjoterapeutą uroginekologicznym, który posiada kwalifikacje w diagnostyce i leczeniu zachowawczym oraz w razie konieczności pokieruje do dalszej konsultacji u lekarza ginekologa, urologa lub proktologa, pomoże również w prawidłowej aktywacji mięśni dna miednicy w odniesieniu do uprawianej dyscypliny sportu. Kluczową rolą fizjoterapeuty uroginekologicznego jest pomoc w zrozumieniu mechanizmów powodujących zmiany w obrębie miednicy i dobór właściwego postępowania zachowawczego.

Czy będziesz musiała zrezygnować z aktywności fizycznej? Mało prawdopodobne z racji tego, że ćwiczenia fizyczne są elementem terapii, ale przygotuj się na pewne modyfikacje, zależne od problemu i jego stopnia zaawansowania.

*Kontynencja to zdolność do zatrzymywania moczu i stolca.

Jeśli zaobserwowałaś jeden z poniższych objawów, być może powinnaś zweryfikować ewentualne dysfunkcje w obrębie miednicy:

  1. Popuszczasz niewielkie ilości moczu w czasie treningu lub zawodów. Podskoki, kopnięcia, gwałtowne zmiany pozycji powodują dyskomfort. Na wszelki wypadek zakładasz wkładkę higieniczną. TO NIE JEST NORMALNE!
  2. Objawy odbytnicze – zdarzają się problemy z utrzymaniem gazów w trakcie aktywności.
  3. Jesteś już mamą, wróciłaś do aktywności fizycznej, jednak twój brzuch w czasie ćwiczeń przybiera kształt stożka, a gdy leżysz na plecach, wyczuwasz przerwę między mięśniami prostymi brzucha. Sprawdź, czy nie masz rozejścia kresy białej (in. rozstęp mięśni prostych brzucha).
  4. Czasami (zwłaszcza po wysiłku) masz uczucie wzrostu ciśnienia lub ciała obcego w pochwie.
  5. Ból w obrębie miednicy, pachwiny, kręgosłupa krzyżowo-lędźwiowego, biodra w trakcie treningu.
  6. Symptomy bólowe nie ustępują mimo zabiegów terapii manualnej lub fizykoterapii.
  7. Ból w czasie aktywności seksualnej, który nasila się w okresach intensywnych treningów.

Materiały źródłowe:

  • Bø K. „Evidence based Physical Therapy for the Pelvic Floor”, Elsevier 2015.
  • Bø K., Hilde G. „Does it work in the long term? – A systematic review on pelvic floor muscle training for female stress urinary incontinence”, Neurourol. , 2013, 32, 3, 215-223.
  • Greydanus D.E. „The adolescent female athlete: current concepts and conundrums”, Pediatr. North Am., 2010, 57, 3, 697-718.
  • Haslam J. „Therapeutic management of Incontinence and Pelvic Pain”, Springer 2008.
  • Jean-Baptiste J., Hermieu J.F., Fuites urinaires et sport chez la femme, Prog. , 2010, 20, 7, 483-490.
  • Nygaard I. „Urinary Incontinence in Elite Nulliparous Athletes”, Obstet. Gynecol., 1994, 84, 2, 183-187.
  • Opara A. J. „Ćwiczenia mięśni dna miednicy najlepszym sposobem prewencji w wysiłkowym nietrzymaniu moczu u kobiet uprawiających wyczynowo sport”, Fizjoterapia 2013, 21, 2, 57-63.

 

Fot. Shutterstock