Problematyczne łopatki

Sprawowanie kontroli ustawienia łopatki podczas czynnych ruchów ramienia to nieodzowny element treningu medycznego, który realizuję z moimi podopiecznymi.

Celem treningu medycznego jest wyeliminowanie możliwych przyczyn zaburzeń biomechaniki łopatki występujących podczas czynności dnia codziennego lub w konkretnej aktywności/dyscyplinie sportowej. Liczną grupę klientów, u których trenerzy mają do czynienia z dysfunkcją ustawienia i pracy łopatek, stanowią pracownicy biurowi – w ich przypadku przyczyną powstania problemu jest nieprawidłowa postawa ciała. Charakterystyczne dla tych osób są wysunięta w przód głowa, wysunięte do przodu barki oraz nadmiernie zaokrąglone plecy, co uniemożliwia prawidłowe ustawienie łopatek względem kręgosłupa. W przypadku pracy z takimi osobami głównym zadaniem trenera jest zastosowanie ćwiczeń nakierowanych na reedukację postawy ciała. Podstawą do zastosowania odpowiednich aktywności powinna być trenerska umiejętność oceny ustawienia i pracy łopatek podczas ruchów czynnych ramienia.

Co trener wiedzieć powinien
Łopatki stanowią ruchome połączenie mięśni szyi, ramion i tułowia. Ich wyjątkowość polega na szerokich możliwościach adaptacji do wysiłku i wykonywanej pracy. Mają również niebagatelny wpływ na występowanie patologicznych napięć w obrębie górnej części ciała. Skutkami wzmożonego napięcia mogą być rwące, ciągnące bóle mięśniowe lub stawowe kończyny górnej i kręgosłupa, a także uczucie sztywności szyi i barków oraz bóle głowy i drętwienia. Aby trafnie zdiagnozować, że źródłem problemów klienta może być nieprawidłowe ustawienie łopatek, niezbędna jest umiejętność oceny ich biomechaniki. Aby móc jej dokonać, należy zapoznać się z anatomią ustawienia łopatek.

Przydatne trenerowi wskazówki anatomiczne
Oceniając ustawienie łopatek, powinnyśmy zacząć od określenia ich pozycji neutralnej. W tym celu odnajdujemy trzy strategiczne punkty: kąt dolny łopatki, kąt górny przyśrodkowy łopatki oraz wyrostek barkowy. W pozycji neutralnej, podczas gdy łopatka spoczywa swobodnie na ścianie klatki piersiowej, wyrostek barkowy powinien być ustawiony nieco wyżej niż kąt górny przyśrodkowy, a kąt dolny łopatki powinien znajdować się w linii pionowej od kąta górnego przyśrodkowego. Dodatkowo należy zwrócić uwagę, czy kąt dolny nie odstaje od tylnej ściany klatki piersiowej. Ważne jest również ustawienie grzebienia łopatki. Powinien on znajdować się na wysokości trzeciego kręgu piersiowego. Niezwykle istotnym punktem oceny jest symetria ustawienia obu łopatek względem siebie. Trener powinien sprawdzić, czy wyrostki krucze i wyrostki barkowe znajdują się na jednym poziomie, ponieważ takie ustawienie warunkuje wyrównane napięcie mięśniowe tej okolicy.

Ocena biomechaniki ruchu łopatki
Łopatka stanowi integralną część łańcucha kinematycznego ramienia, inicjując jego ruch. Przyjmuje się, że dla prawidłowego wzorca odwiedzenia ramienia w bok na każde trzy stopnie odwiedzenia kończyny górnej przypadają dwa stopnie ruchu ramienia i jeden stopień rotacji zewnętrznej górnej łopatki.
Dla trenera, oceniającego biomechanikę łopatki, niezbędna jest wiedza o tym, że ruch w stawie ramienno-barkowym do kąta 60 stopni prowadzony jest głównie przez odwiedzenie ramienia w bok, dalej następuje przyspieszenie ruchu rotacji wewnętrznej łopatki do kąta odwiedzenia ramienia 120 stopni, a powyżej tego kąta – do 180 stopni odwiedzenia dodatkowo zachodzi ruch w stawach piersiowych kręgosłupa.
Specyfiką pracy stawu ramiennego jest odpowiednia koordynacja mięśni stabilizujących łopatkę oraz mięśni stożka rotatorów. Trener spotykający się z dysfunkcją w tej okolicy powinien mieć świadomość, jak ważną rolę dla prawidłowego ruchu odwiedzenia ramienia odgrywa kolejność i siła włączania się poszczególnych par mięśniowych.
Początkową fazę odwiedzenia ramienia (do 10 stopni) inicjuje mięsień nadgrzebieniowy. Jego praca rozpoczyna odwiedzenie, a także stabilizuje tor ruchu głowy kości ramiennej w panewce łopatki. Następnie ruch jest silnie wspomagany przez mięsień naramienny, do kąta 90 stopni odwiedzenia, w którym dochodzi do „zaryglowania” w stawie ramienno-łopatkowym. Dalszy ruch odwiedzenia odbywa się poprzez rotację łopatki, która jest pociągana wspólnie przez górną część mięśnia czworobocznego oraz mięsień zębaty przedni. W końcowej fazie odwiedzenia funkcję stabilizacji przejmuje część wstępująca mięśnia czworobocznego razem z mięśniem zębatym przednim.
Podczas ćwiczeń odwiedzenia w stawie ramiennym trener powinien zwrócić uwagę, aby ramię dążyło do ustawienia się w płaszczyźnie łopatki (= w neutralnej pozycji stawu), by stworzyć optymalne warunki do przeniesienia momentów sił z podłoża poprzez łopatkę do ramienia. Prowadzone w ten sposób ćwiczenia zapewniają odpowiedni stopień stabilizacji, eliminują dźwignię na staw ramienny, tworząc odpowiednią relację pomiędzy długością i napięciem mięśni.

Gdzie szukać przyczyn zaburzeń ustawienia i ruchu łopatki?
W praktyce trenerskiej możemy się spotkać z wieloma przyczynami, które są wstanie wypaczyć tor ruchu ramienia względem łopatki. Najczęściej dotyczą one zaburzeń mobilności oraz kontroli motorycznej łopatki, wywołanych jej złym ustawieniem bądź brakiem synchronizacji pracy mięśni odpowiedzialnych za jej sterowanie. Aby łopatka mogła ustawić się w prawidłowej pozycji względem ramienia, powinna mieć zdolność eksploracji całego fizjologicznego pola zakresu ruchu. Często traci ona pełne możliwości manewrów i porusza się tylko po określonych torach. Powoduje to zaburzenie swobody ruchu w śledzeniu ramienia i jest następstwem powstania przeciążeń. Przyczyną utraty pełnej ruchomości łopatki może być proces adaptacji organizmu do warunków otoczenia, w jakich znajduje się na co dzień. W tym miejscu można ponownie przywołać przykład klientów, którzy większość czasu spędzają przy biurku. Przyjmowana przez nich pozycja w pracy oraz monotonia czynności wymuszają kompensacyjne ustawienie łopatek oraz niewłaściwy stereotyp ruchu, co może skutkować przeciążeniami i dawać objawy, o jakich wspomniałem na wstępie.
Problem dysfunkcyjnych łopatek dotyczy również sportowców. W takich dyscyplinach jak na przykład pływanie czy zapasy przyczyną występowania tego zespołu może być dominacja pracy silniejszych partii mięśniowych w trakcie wykonywania technik sportowych. Brak odpowiedniej synergii pracy kompleksu ramienno-łopatkowego staje się pierwotną przyczyną kontuzji na tle przeciążeniowym. Liczną grupę klientów stanowią również osoby, u których kompensacyjnie zmieniona pozycja łopatek może powstać na tle przeżytego urazu psychicznego albo przeszłego epizodu bólowego.
Diagnozując opisywany przeze mnie problem, trener powinien zwrócić uwagę na ustawienie łopatek, których neutralna pozycja często zostaje zmieniona w charakterystyczny sposób. Łopatki ulegają wysunięciu i obniżeniu, co powoduje widoczne odstawanie kąta dolnego od ściany klatki piersiowej oraz obniżenie wyrostka barkowego względem kata górnego przyśrodkowego. Konsekwencją złego ustawienia i dyskinezy łopatki jest nieprawidłowe prowadzenie ruchu ramienia. Podczas testowania widzimy wyraźne uwidocznienie się brzegu przyśrodkowego. Mięśnie przedniej ściany klatki piersiowej ulegają skróceniu, a mięśnie grzbietu nadmiernemu rozciągnięciu i napięciu ekscentrycznemu. Zmiana charakteru pracy mięśni łopatki znacząco upośledza jej sterowanie. Łopatka funkcjonująca w wysunięciu przesuwa swoje pole manewru do przodu, tracąc tym samym swobodę ruchu w wewnętrznym zakresie.
W swojej praktyce pracy z klientami dużo uwagi poświęcam na odnalezienie przyczyny powodującej określone przeciążenia. Nieodzownym elementem treningu medycznego jest wnikliwy wywiad uwzględniający wszystkie możliwe przyczyny powstania dysfunkcji oraz całościowe badanie układu ruchu. Nigdy nie ograniczam się tylko do okolicy, w której klient zgłasza dolegliwości. Bardzo często się okazuje, że główny problem całego łańcucha kinematycznego umiejscowiony jest z dala od łopatki.

Trening medyczny w praktyce
Zadaniem treningu medycznego jest wyeliminowanie możliwych przyczyn zaburzenia dyskinezy łopatki. Praca trenera przebiega kolejno w kilku etapach: reedukacja postawy ciała → czynne repozycjonowanie łopatek → torowanie prawidłowych wzorców ruchowych łopatki i sprzężenie jej ze wzorcami ramienia. Kiedy łopatka aktywnie współpracuje, ramieniem można nakładać na ten ruch dodatkowe zewnętrzne obciążenia.

Zapamiętaj!
W takich ćwiczeniach jak przyciąganie hantli w opadzie tułowia albo w klasycznych pompkach (kiedy ruch ramienia prowadzony jest „do ciała”) ramię w końcowym ustawieniu powinno być ustawione równolegle z płaszczyzną łopatki!
Zapobiegnie to nadmiernemu obciążeniu przednich struktur tkanek stawu ramiennego i będzie sprzyjało prawidłowej pracy stabilizatorów wewnętrznych.

Fot. CRS Clinic