Shin splints

Pamiętam, jak mając 15 lat postanowiłem zacząć biegać. Wcześniej dużo grałem w basket i kopaną, ale nigdy nie byłem amatorem joggingu. Założyłem buty do kosza i ruszyłem. Pierwszy dzień – ok. 30 minut biegu (średnia prędkość pewnie 10‒11 km/h), dobre samopoczucie. Drugi dzień – też podobnie i też dobrze. Trzeci dzień – głęboki paląco-kłujący ból w przedniej części piszczeli.

Nie miałem pojęcia, jaka może być tego przyczyna. Pamiętałem z treningów gier zespołowych, że bóle mięśni to normalna rzecz, ale to nie miało nic wspólnego z tym bólem. Pierwsza myśl młodego chłopaka: „Coś się dzieje z żyłami”. Moja rodzicielka, wielce wystraszona, załatwiła mi badanie dopllerowskie żył i tętnic kończyn dolnych (USG żył i tętnic upraszczając). Wynik: wszystko w jak najlepszym porządku. Diagnoza: ból nieznanego pochodzenia. Efekt: siłą rzeczy przestałem biegać, ból minął, wróciłem do koszykówki. Wówczas nie wiedziałem, że kiedyś zainteresuję się tym schorzeniem również zawodowo.

„Niechaj narodowie wżdy postronni znają…”

Mikołaj Rej uczył nas, żeby używać polszczyzny możliwie często. Niestety, „shin splints” do tej pory nie doczekało się jednej polskiej nomenklatury. Dosłownie „shin” to goleń, natomiast słowo „splint” tłumaczone jest najczęściej jako szyna (usztywniająca np. złamaną kończynę). Co zatem kryje się pod tą nazwą? Literatura podpowiada: zespół przeciążeniowy przyśrodkowej części piszczeli (Medial Tibial Stress Syndrome ‒ MTSS), choć nie jest to do końca prawda. Do „shin splints” zalicza się również przeciążenie innych mięśni, ale i struktur kostnych, o czym więcej w dalszej części.

Przyczyny

„Shin splints” uznawany jest za kontuzję przeciążeniową. Głównie pojawia się ze względu na nagłe zwiększenie objętości treningowej, szczególnie w przypadku treningów biegowych. Bardzo często pojawia się po zmianie nachylenia terenu, po którym biegamy. Do grona przyczyn zalicza się również zmianę obuwia biegowego, techniki biegu, nieprawidłowe napięcia mięśniowo-powięziowe w kończynach dolnych i nie tylko. Niejasna w obrębie badań pozostaje kwestia nadmiernej pronacji i supinacji stopy, choć logika wskazuje, że ustawienie stopy może mieć wpływ na zaburzenia całej kończyny.

Dlaczego tak się dzieje?

Ból po przedniej stronie goleni (Przód, przód i bok)
Bieganie pod górkę zwiększa konieczność silniejszego zginania stopy i palców w kierunku kolana (zgięcie grzbietowe), przez co przeciążeniu ulegają struktury odpowiedzialne za ten ruch, m.in. mięsień piszczelowy przedni, prostownik długi palucha czy prostownik długi palców. Przy osłabionych wymienionych strukturach pojawia się ból i przeciążenie. Najczęściej występuje z przodu kości piszczelowej lub po jej przednio-bocznej stronie. Współistniejącą przyczyną może być zaburzenie równowagi siły mięśniowej mięśni zginających stopę podeszwowo (obciągnięcie stopy) oraz wynikających z tego napięć mięśniowo-powięziowych. Wzmożona siła i zwiększone napięcia mięśni brzuchatych łydki oraz płaszczkowatych często korelują z osłabieniem mięśni po przedniej stronie goleni. Sytuacja bardzo podobna do zaburzenia siły mięśni czworogłowych uda w stosunku do mięśni kulszowo-goleniowych. Jak wiemy, ta dysproporcja często kończy się zerwanym więzadłem krzyżowym przednim (ACL) i/lub kontuzjami w obrębie mięśni grupy kulszowo-goleniowej.

Ból po tylno-bocznej i tylno-przyśrodkowej stronie goleni (Tył)
„Shin splints” może również dotyczyć struktur znajdujących się po tylnej stronie goleni. Brak odpowiedniego przygotowania może powodować ból w obrębie mięśnia piszczelowego tylnego oraz płaszczkowatego, który ma silne tendencje do zlepień zarówno z mięśniem brzuchatym, jak i kością piszczelową. Skutkuje to jego zaburzoną pracą płynnego ślizgu między strukturami i może doprowadzić do przeciążeń. Ból może pojawiać się po tylno-bocznej i tylno-przyśrodkowej części kości piszczelowej.

■ Ból po tylnej stronie goleni (Tył)
Niektóre publikacje zaliczają nadmierne obciążenie ścięgna Achillesa również do „shin splints”. Możemy się wówczas spodziewać bólu o obrębie samego ścięgna lub na którejś jego części. W zależności od ustawiania stopy podczas biegu (nadmierna pronacja lub supinacja) tkanki miękkie będą również zmieniać swoje fizjologiczne położenie. Może to powodować ich ból i przeciążenie w różnych obszarach. Bez świadomości patologicznego stanu rzeczy, a co za tym idzie ‒ programu korekcyjnego w postaci treningu lub innych metod autoterapii, sam odpoczynek może nie wystarczyć.

Skutki

Poza bólem i zaprzestaniem treningów grożą nam przeciążenia układu kostnego. Badania rezonansem magnetycznym przyczyniły się do powstania systemu klasyfikacji MTSS wprowadzonego przez dr. Michaela Fredericsona. Warto zapoznać się z jego klasyfikacją – http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2848339/. Stopień 1 to zapalenie okostnej, stopień 2 – zapalenie szpiku kostnego,  stopień 3– zapalenie szpiku kostnego, stopień 4a – zmiany w części korowej, stopień 4b– zmiany o charakterze pęknięcia liniowego w części korowej.
W szukaniu przyczyn urazów struktur kostnych zgadam się z tezą dr. Federicsona. Osłabienie tkanek miękkich: mięśni, więzadeł, ścięgien, torebek stawowych etc. wpływa na przeciążenie struktur kostnych. Reasumując, niewydolne struktury aktywne powodują wzmożone działanie sił zginających na kości piszczelowe, przestają działać na nie ochronnie, przez co narażają struktury kostne na trwałe uszkodzenia mechaniczne. Nie lekceważmy tej kontuzji u swoich podopiecznych i uważnie wsłuchujmy się także w nasze organizmy. Szczególnie, że wg dr. Federicsona przerwa od jakiegokolwiek uprawiania sportu, który obciąża kości piszczelowe, w przypadku stwierdzonego stopnia 4b może wynosić od 2,5 miesiąca i dłużej. Spadek formy psychicznej i fizycznej gwarantowany!

Leczenie

Jeśli mamy możliwość, skonsultujmy się z fizjoterapeutą w celu dokładnego zdiagnozowania przyczyny przeciążenia. Poniżej kilka praktycznych rad dodatkowych. Polecam zmodyfikowaną metodę PRICE (Protection, Rest, Ice, Compression, Elevation). Większość z nas doskonale ją zna, jednak stosuje np. raz dziennie. Wprowadźmy następującą modyfikację: stosujmy w fazie ostrej co 2 godziny. Tylko nie „na papierze” dwie godziny, lecz postawmy naszym podopiecznym sprawę jasno: „Chcesz z tego wyjść szybko i bez bólu – stosuj się do zaleceń! Chłodzisz co dwie godziny przez 5‒10 minut!”. Uwaga na odmrożenia! W dobie mrożenia wszystkiego co boli, pamiętajmy, że umiar i zdrowy rozsądek należy zachować w każdym aspekcie życia. Gojące się tkanki potrzebują też oddechu od lodu, aby proces regeneracji nie był zaburzony.

Praca na tkankach miękkich

Wykorzystujmy piłki tenisowe, rollery o różnej twardości, piłki kauczukowe i inne akcesoria. Starajmy się uelastycznić tkanki, zmniejszyć napięcia w nich zgromadzone. Pracę wykonujmy powoli, tak aby mógł zajść proces adaptacji i rozluźnienia. Nie polecam złotych reguł typu: 1 minuta pracy ‒ chwila odpoczynku. Pracujmy nad ciałem tyle, ile tego potrzebuje. Jeśli czujesz, że twoje ciało reaguje na terapię, pracuj dalej. W ten sam sposób słuchajmy naszych podopiecznych. Nie ograniczajmy siebie i innych wytycznymi czasowymi ani technikami. Oprócz mięśni przedniej i tylnej grupy goleni pracujmy nad strukturami w obrębie podeszwy stopy, mięśniami grupy kulszowo-goleniowej, pasmem biodrowo-piszczelowym, przedziałami między poszczególnymi mięśniami, czy strukturami w obrębie stawu biodrowego. Ciało podpowiada najlepiej, tylko trzeba nauczyć się go słuchać.
Jeśli jednak praca na tkankach miękkich nie daje rezultatów, być może przyczyną jest już mechaniczny, przeciążeniowy uraz w obrębie kości piszczelowej. Wówczas diagnoza w postaci rezonansu magnetycznego lub zdjęć RTG może przyjść z pomocą. Warto wykluczyć również zmiany w obrębie naczyń krwionośnych i struktur nerwowych.

Równowaga siły i elastyczności

Pamiętajmy, aby poza mięśniami tylnej grupy piszczeli wzmacniać siłę mięśni piszczelowych przednich i pozostałych z grupy przedniej piszczeli. Używajmy technik stretchingowych, autoterapii i ćwiczeń korekcyjnych. Pamiętam jedną pacjentkę z „shin splints”, która po kilku terapiach rozluźniających, które dawały lekki efekt przeciwbólowy, wracała do gabinetu. Mimo iż była w fazie ostrej, dopiero po zastosowaniu ćwiczeń wzmacniających osłabione struktury, ból kompletnie zniknął i co ważne, nie wrócił. Taśmy gumowe lub inny elastyczny opór sprawdzają się bardzo dobrze. Ważne, żeby wprowadzić ćwiczenia również pod kątem ewentualnych problemów nadmiernej pronacji bądź supinacji stopy.

Na koniec potęga obserwacji

Obserwujmy naszych podopiecznych podczas biegu na bieżni. Biegną wówczas naturalnie, nie wiedząc, że są obserwowani. Nagrajmy w trakcie biegu ich stopy, szczególnie podczas kontaktu z podłożem. Obserwujmy zgięcie grzbietowe i podeszwowe. Dokonajmy obserwacji przy braku nachylenia oraz przy np. 15 st. Zbadajmy czynne zgięcie grzbietowe i podeszwowe stopy. Wiedza płynąca z takiego badania pomoże w ustaleniu przyczyn ewentualnych przeciążeń. Stosujmy pracę na tkankach miękkich wsłuchując się w odpowiedź organizmu, wprowadzajmy ćwiczenia korekcyjne i uczmy podopiecznych skutecznych form autoterapii. Dzięki temu wraz z nimi będziemy mogli cieszyć ich zdrowiem i nowymi rekordami bez bólu. Powodzenia!

Fot. unsplash.com

Bibliografia:

  1. Fredericson M., Bergmam A.G., Hoffman K.L. et-al. Tibial stress reaction in runners. Correlation of clinical symptoms a scintigraphy with a new magnetic resonance imaging grading system. Am J Sports Med. 23 (4): 472-81. – Pubmed citation
  2. Kijowski R., Choi J., Shinki K. et-al. Validation of MRI classification system for tibial stress injuries. AJR Am J Roentgeol. 2012; 198 (4): 878-84. AJR Am J Roentgenol (full text) – doi: 10.2214/AJR.11.6826 – Pubmed citation