Zapalenie rozcięgna podeszwowego

Najczęściej przytrafia się biegaczom długodystansowym, tancerzom, koszykarzom czy tenisistom, ale osoby nietrenujące (szczególnie z nadwagą), wracające do zajęć sportowych, mogą także być ofiarą tego schorzenia.

Według badań Riddle’a i Schapperta, prowadzonych w USA, ok. miliona osób rocznie trafia do lekarzy różnych specjalności z problemem związanym z zapaleniem powięzi podeszwowej. Leczenie potrafi trwać nawet 12 miesięcy. Na szczęście jedynie ok. 5‒10 proc. chorych kończy na stole operacyjnym, a odpowiednia profilaktyka i świadomość problemu może wydłużyć szczęśliwy żywot naszych rozcięgien o kilkanaście ładnych lat i dłużej.

Anatomiczny wstęp
Rozcięgno podeszwowe to powięź składająca się gęstej tkanki łącznej. W dużym uproszczeniu, zaczyna się od guza kości piętowej i ciągnie się dalej trzema pasmami (bocznym, przyśrodkowym i centralnym), kończąc swój przebieg na każdym paliczku proksymalnym. Warto zaznaczyć, że dzieli się na powierzchowną, cienką warstwę oraz na wspomnianą wcześniej dużo mocniejszą, kolagenową powięź głęboką.

Funkcje rozcięgna i biomechanika
W pierwszej kolejności rozcięgno chroni mięśnie wewnętrzne oraz elementy nerwowo-naczyniowe znajdujące się na podeszwowej stronie stopy (warstwa powierzchowna). Zapewnia również podporę statyczną dla łuku podłużnego stopy. Pełni funkcję amortyzacyjną podczas obciążania stopy, lecz wytrzymałość tej struktury jest ograniczona i koreluje z jej elastycznością. Podczas chodu służy jako element przenoszący siły z tyłostopia na przodostopie. Dla uzmysłowienia sobie funkcji rozcięgna, wyobraźcie sobie stojącą taczkę załadowaną cegłami. W trakcie rozładunku uchwyty taczki idą w górę, a cegły wysypują się ku przodowi, dociążając przednie koło. Podobnie jest podczas fazy chodu, gdy pięta idzie w górę, a obciążenie przenoszone jest na stawy śródstopno-paliczkowe. Płynne przeniesienie tych sił zależne jest od silnego i elastycznego rozcięgna podeszwowego oraz pozostałych tkanek miękkich mających wpływ na staw skokowy.

Objawy
Oczywiście jako trenerzy nie stawiamy diagnozy, ale w przypadku zapalenia rozcięgna podeszwowego u naszych podopiecznych powinniśmy zwrócić szczególną uwagę na dwa elementy.
Pierwszym jest konkretna lokalizacja bólu o charakterze ostrym i nasilającym się. Osoby z zapaleniem będą wskazywać miejsce dolegliwości w dolno-przyśrodkowej części pięty ‒ w miejscu, w którym przyczepia się największa, centralna część powięzi.
Drugim objawem, który wskazuje na problem rozcięgna, jest tzw. first-step pain – „ból pierwszego kroku”. Nasz podopieczny będzie wyraźnie wskazywał moment tuż po wstaniu z łóżka, kiedy pierwszy raz dociąży stopę i wykona pierwszy krok.
Pozostałe objawy mogą się różnić. U niektórych osób ból będzie wywoływało długotrwałe stanie, u innych wchodzenie po schodach czy aktywności wymagające wspinania się na palce.

Przyczyny:

  • Elastyczność tkanek
    Jedną z przyczyn podawanych przez badaczy tego schorzenia jest postępująca utrata elastyczności rozcięgna związana z wiekiem. Na PESEL nic nie poradzimy, więc chodźmy dalej. Problemem, który bezpośrednio wpływa na rozcięgno, są nadmiernie napięte i skrócone struktury zaangażowane w zgięcie grzbietowe i podeszwowe stopy. Można do nich zaliczyć ścięgno Achillesa, mięsień płaszczkowaty i brzuchaty łydki i dalej mm. kulszowo-goleniowe. Pomijając upatrywanie takiego stanu rzeczy w skróceniu jednej z kończyn dolnych. Bez odpowiedniej elastyczności tych struktur zwiększamy swoje szansę na zapalenie rozcięgna podeszwowego (Plantar Fasciitis).
  • Stopa
    Z biomechanicznego punktu widzenia dwie grupy osobników narażone są na zapalenie rozcięgna. Pierwsza grupa to osoby z płaskostopiem podłużnym oraz nadmierną pronacją pięty. Taka sytuacja dodatkowo obciąża już rozciągnięte i niewydolne rozcięgno.
    Po przeciwnej stronie barykady znajdują się osoby z bardzo wysokim łukiem stopy (stopa wydrążona). W tym przypadku rozcięgno jest w pozycji spoczynkowej bardzo mało elastyczne i pozostaje w dużym napięciu czynnym. Dodatkowo taka sytuacja pogłębiona jest przez biomechaniczne ograniczone zgięcie grzbietowe stopy, powodując wtórne napięcie ścięgna Achillesa oraz pozostałych tkanek miękkich podudzia. Biomechanicy twierdzą, że w prawidłowo działającym systemie „rozcięgno podeszwowe – łuk stopy – zgięcie grzbietowe” zanim pięta oderwie się od podłoża, następuje zgięcie we wspomnianym stawie o 5‒8 stopni. Aby taki ruch mógł zajść, łuk stopy opada o ok 4 mm. W przypadku tzw. stopy wydrążonej zgięcie w stawie skokowym górnym jest utrudnione, gdyż łuk stopy nie reaguje elastycznie na działanie stawu. Sytuacja ta jest „błędnym kołem” przyczynowo-skutkowym. Silne napięcie tkanek rozcięgna uniemożliwia płynny ślizg kości piszczelowej (zgięcie grzbietowe), co skutkuje wcześniejszym uniesieniem pięty i ponownym podrażnieniem zarówno rozcięgna, jak i napiętych struktur ścięgna Achillesa oraz mięśni łydki.
    Wiedza przedstawiona powyżej jest niezwykle istotna dla trenerów, którzy u swoich podopiecznych napotykają problemy, np. z techniką prawidłowego przysiadu poprzez ograniczone zgięcie grzbietowe stopy. Oczywiście przyczyn takiego stanu rzeczy może być wiele, ale zawsze warto przeanalizować również napięcie tkanek podeszwy stopy w celu wykluczenia ewentualnej restrykcji.
  • Waga i Sherlock Holmes
    Dużo było w poprzedniej przyczynie skomplikowanego języka. Tym razem będzie prościej. Wspomniani Riddle i Schappert wskazują na nadmierną masę ciała jako jedną z przyczyn zapalenia rozcięgna podeszwowego. Teza ta przez innych badaczy często niepotwierdzana, ma jednak swoje racjonalne wytłumaczenie.
    Przykładowa osoba otyła często cierpi z powodu nadmiernej koślawości kolan (przyczyną mogą być np. niewydolne mięśnie pośladkowe średnie). Idąc dalej, przekłada się to na niewydolne, zbyt obciążone struktury w obrębie stóp i aparatu więzadłowego stawów skokowych. Skutkiem jest nadmierna pronacja pięty i zapadanie łuku stopy. Idąc dalej, zwiększona masa ciała to większa praca mięśni łydki (szczególnie mięśnia brzuchatego) oraz obciążenie ścięgna Achillesa. Teraz jeszcze jedna obserwacja autora. Bardzo często takie osoby, jeśli uprawiają sport, w którym występują elementy biegu, stawiają krótkie kroki. Ponadto najczęściej biegają podświadomie na przodostopiu, żeby nie powiedzieć „na palcach”. Jest to połączone z silną rotacją zewnętrzną stopy oraz potężnym przeciążeniem mięśni łydek… i voilà! Uraz rozcięgna na wyciągnięcie stopy!
  • Inne
    Do innych przyczyn niestandardowych możemy zaliczyć jeszcze dwie sytuacje. Jedna z nich dotyczy przede wszystkim kobiet. Jeśli niewiasty przyzwyczaiły swoje rozcięgna do mocnego napięcia w pozycji wydrążonej (czytaj – ciągłe noszenie butów na wysokim obcasie) i nagle postanawiają wrócić do całkowicie płaskiego obuwia, taka zmiana może być przyczyną zapalenia.

Drugą sytuacją jest równie nagła zmiana rodzaju wysiłku oraz jego intensywności. Pomyślmy np. o biegaczu długodystansowym, który postanawia rozpocząć przygodę z bieganiem bez obuwia (barefoot running), a na dodatek jego celem stają się intensywne krótkie podbiegi o dużym nachyleniu. Taka kompilacja na pewno zbliży go do napiętego rozcięgna i potencjalnej kontuzji.

Ostroga piętowa vs. zapalenie rozcięgna
Bardzo często ostroga piętowa i dolegliwości z nią związane mylnie wrzucane są do jednego worka z zapaleniem rozcięgna podeszwowego. W licznych badaniach nie wykazano wyraźnego związku między występowaniem zapalenia rozcięgna podeszwowego oraz występowaniem ostrogi piętowej. Często ostroga piętowa występuje zarówno po stronie objętej zapaleniem rozcięgna, jak i po stronie nie objętej.

Po pierwsze, przeciwdziałać
Wspomniałem, że zapalenie rozcięgna jest wyleczalne nieoperacyjnie u 90‒95 proc. pacjentów, lecz może trwać nawet 12‒18 miesięcy. Tym bardziej profilaktyka w postaci pracy zwiększającej elastyczność i płynny ślizg tkanek oraz różne formy stretchingu pozwolą uniknąć przeciążeń i zapalenia. Poniżej przykłady pozycji rozciągających rozcięgno podeszwowe.

Bibliografia:
1. Brent Brotzman S., Wilk K. „Rehabilitacja Ortopedyczna” Tom 2
2. American Orthopaedic Foot & Ankle Society www.aofas.org